捐献登记表

上传照片

姓名 *

性别 *

年龄 *

民族

身份证号 *

籍贯

职业

工作单位

家庭住址

电话号码/手机号*

邮编

目前健康状况

直系亲属姓名 *

直系亲属联系电话 *

附注

友情链接

安徽医科大学基础医学院安徽省红十字会中国红十字会中国人体器官捐献管理中心合肥市红十字会安庆市红十字会淮南市红十字会六安市红十字会滁州市红十字会

皖ICP备05003562号-1皖公网安备 34010402700601号丨版权所有:安徽医科大学遗体捐献接受站丨地址：安徽省合肥市蜀山区梅山路81号丨联系：0551-65161146